Отдел обеспечения судопроизводства по уголовным делам +7 (8172) 54-52-27 +7 (8172) 54-52-97 +7 (8172) 54-10-21 Отдел обеспечения судопроизводства по гражданским делам +7 (8172) 54-49-07 +7 (8172) 54-49-17 +7 (8172) 54-10-12 Архив суда +7 (8172) 54-51-76 Общий отдел +7 (8172) 54-52-61 (факс) Отдел ОП и МТО +7 (8172) 54-52-38 (факс) Приемная председателя суда +7 (8172) 54-51-43 |
|
В Вологодский городской суд
Вологодской области
Истец: _____________________________________
(Ф.И.О., адрес)
Ответчик:
__________________________________
(наименование организации,
адрес)
Третье лицо:
_______________________________
(Ф.И.О., адрес)
Цена иска: _________________________________
Исковое
заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
В период с
"___"_________ ____г. по "___"_________ ____г. мой муж
_____________________________ работал на
(Ф.И.О.)
_____________________________________________, в должности_____________________________________________,
(наименование организации)
(указать должность)
выполняя работу
___________________________________________________ и получая
среднюю заработную плату
(указать выполняемую работу)
в размере _____________________________________руб. в месяц.
"__"___________ 20__г. на
рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб ___________________
_______________________________________________________________________________________________________
(указать
обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный
случай произошел по причине не обеспечения ответчиком безопасных
условий труда, что подтверждается
________________________________________________________________________________________
(указать
документы, подтверждающие вину ответчика)
На иждивении мужа находились дети _________________________________________________________________
(указать имена детей и даты их
рождения)
_______________________________________________________________________________________________________
"__"_________ 20__г. я передала
ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответа не получила.
В соответствии со ст.ст. 1088 -
1089 ГК РФ
ПРОШУ:
1. Обязать ответчика
ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере среднего заработка мужа, что составляет
________________________________________ руб.
2. Взыскать с ответчика в мою
пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере
___________________________________________ руб.
Приложение:
1. Акт о несчастном случае;
2. Копия свидетельства о смерти
мужа;
3. Справка о размере заработной
платы погибшего;
4. Копии свидетельств о рождении
ребенка;
5. Документы, подтверждающие
дополнительные расходы;
6. Копия искового заявления для
ответчика.
«____»________________ 20__ г. ________________
(_____________________)
(подпись)
(расшифровка подписи)
|
Отдел обеспечения судопроизводства по уголовным делам +7 (8172) 54-52-27 +7 (8172) 54-52-97 +7 (8172) 54-10-21 Отдел обеспечения судопроизводства по гражданским делам +7 (8172) 54-49-07 +7 (8172) 54-49-17 +7 (8172) 54-10-12 Архив суда +7 (8172) 54-51-76 Общий отдел +7 (8172) 54-52-61 (факс) Отдел ОП и МТО +7 (8172) 54-52-38 (факс) Приемная председателя суда +7 (8172) 54-51-43 |
