В ____________________________

(наименование суда)

__________________________

от ___________________________

(Ф.И.О. заявителя, адрес)

Заинтересованные лица:

Отдел социального обеспечения

______________________________

_____________________________;

(адрес)

Отдел ЗАГСа __________________

______________________________

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

Я с ___________ ____ г. состоял(а) в браке с (Ф.И.О. супруга) "__"_________ ____ г. муж (жена) погиб (погибла) при следующих обстоятельствах: (указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт)

После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) (Ф.И.О. и год рождения ребенка (детей)

Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство о смерти мужа (жены), однако органы ЗАГСа отказывают в его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.

В соответствии со статьями 264 - 268 ГПК РФ,

ПРОШУ:

1. Установить факт смерти (Ф.И.О.) "___"________ ____ рождения, уроженца(ки) (место рождения умершего(шей)) проживающ___ по адресу: __________________________________ "__"_________ _____ г. при (указать обстоятельства смерти)

Приложения:

1. Копии заявления по числу заинтересованных лиц.

2. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.

3. Доказательства, подтверждающие факт смерти.

4. Копия свидетельства о браке.

5. Квитанция об уплате госпошлины.

"___"_________ ____ г. _______________

(подпись)