В Вологодский городской суд Вологодской области

от _________________________________

(Ф.И.О. заявителя, адрес)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

____________________________________

(Ф.И.О. адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

С "___"_____________20___ г. по "___"______________20___ г. я, __________________________________,

(указать свои Ф.И.О.)

находился на иждивении _______________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О. и родственные отношения)

Нахождение меня на иждивении подтверждается ___________________________________________.

(привести доказательства)

Установление факта нахождения на иждивении мне необходимо для __________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать, для какой цели необходимо заявителю

____________________________________________________________________________________________.

установление факта нахождения на иждивении)

Заинтересованные лица возражений по существу моего заявления не имеют.

В соответствии со ст.264 ГПК РФ

ПРОШУ:

Установить факт нахождения меня, ________________________________ на иждивении _________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________ с "___"____________ 20__ г. по "___"____________ 20__ г.

(Ф.И.О.)

Приложение:

1. Документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении

2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)

3. Квитанция об уплате государственной пошлины

Подпись

Дата