____________________________________ я был(а) вызван(на) в суд в качестве_________________________________________ по иску (заявлению)

                              (указать дату и время)                                                           (свидетеля, эксперта, специалиста, переводчика)

  _____________________________________________.

    Свои обязанности свидетеля (эксперта и т.д.) я выполнил (а).  Я работаю в __________________________ в должности _______________________

                                                                                                                      (наименование работодателя) (или: в трудовых отношениях не состою).

    Согласно  статье 95 ГПК РФ мне должны возмещаться понесенные в связи  с  явкой  в  суд  расходы  на  проезд и проживание, а также выплачиваться суточные, всего _______ (__________) рублей.

    В соответствии со ст. 95 ГПК РФ,

                                                                                                                  ПРОШУ:

     Выплатить  мне  в  возмещение  понесенных  расходов  в связи с вызовом в суд __________ (_______________) руб.