В Вологодский городской суд
Истец: ____________________________________
адрес ____________________________________,
Ответчик: ____________________________,
                                       (Ф.И.О.)
адрес ____________________________________,

   "__" ______ 200_ г. ответчик совершил в отношении меня неправомерное действие (проявил неправомерное бездействие), заключающееся в том, что ________________________________________.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 (указать)
  Указанным действием (бездействием) было нарушено принадлежащее мне неимущественное право __________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                                                                            (указать)

(был причинен ущерб принадлежащему мне нематериальному благу) _____________________, что причинило мне физические страдания, заключающиеся в претерпевании мною __________________,
                                                                                                                                                  (указать)                                                                                                                                                        (боли, головокружения, тошноты и т.п.)
                                                                                                                
и нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании мною ______________________________________.
                                                                                                                         (страха, обиды, разочарования, горя, чувства утраты)

Следующие фактические обстоятельства, при которых мне был причинен моральный вред, повысили степень моих страданий: _______________________________________________________________.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                              (указать)

Я обладаю следующими индивидуальными особенностями, которые повысили степень перенесенных мною страданий: ____________________________________________________________________.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   (указать)
Наличие этих особенностей подтверждается следующими доказательствами: ____________________________.
                                                                                                                                                             (указать)
Претерпевание мною указанных страданий дополнительно подтверждается следующими доказательствами: ______________________________________________________________________________.             

По моему мнению, причиненный мне ответчиком моральный вред будет компенсирован в случае выплаты мне ответчиком денежной компенсации в размере ___________________ руб.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ прошу: взыскать с ответчика денежную компенсацию причиненного мне морального вреда.

Приложение:
1. Письменные доказательства в обоснование иска: ____________.
                                                                                                          (указать)
2. Квитанция об уплате госпошлины.
3. Копия искового заявления для ответчика.

_____________  Подпись    _______  Дата

 Примечания. 1. Предлагаемая форма искового заявления может быть применена во всех случаях компенсации морального вреда, кроме компенсации в порядке ст. 152 ГК (защита чести и достоинства).
                             2. Абзац о дополнительных доказательствах включается в текст искового заявления только при наличии таких доказательств.